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2018-03-05 来源 :公益时报 作者 : 皮磊
在今年的全国两会上，多位代表、委员提议，参考“乡村儿童大病医保”模型，为全国585个国家扶贫开发工作重点县约2500万0-16周岁儿童提供大病医疗补充保险。
据全国人大代表、企业家、全国工商联常委、思源工程理事姜明介绍，“乡村儿童大病医保”模型是由中国乡村儿童大病医保公益基金(以下简称“大病医保”公益基金)通过5年多11个贫困县的数据累积和实践检验，总结出来的补充医疗保障模型，采用“地方政府+商业保险公司+公益组织”三方协作模式，为贫困县0-16岁儿童提供1万元以上30万元以下的住院医疗费用报销。
全国政协委员、“大病医保”公益基金和天使妈妈基金顾问、北京大学第一医院副院长丁洁委员对“乡村儿童大病医保”模型的实践效果表示认可。她表示，“‘大病医保’公益基金五年来得出一个结论：在现有医保体系的基础上，额外增加人均40-50元的筹资额度，按照‘大病医保’公益基金的保障方案，即可实现每个儿童全病种住院医疗年度自费费用不超过1万元。”
因病致贫是贫根，医保扶贫有模型
根据国务院扶贫办公布的数据，2010年至2016年全国贫困发生率呈逐年下降趋势，由17.3%下降到4.5%。可见我国目前的扶贫工作已经取得了良好效果。然而在贫困人口显著减少的同时，因病致贫的贫困人口占比却仍保持在40%以上。
“大病医保”发起人姜贤正、罗晓伟、金鹰和亚丽与工作人员到浙江开化试点看望患儿 摄/张晨路
因此，姜明代表认为，因病致贫仍是贫困发生的主因，是扶贫攻坚工作的重要内容，抓住贫困发生的根源，精准解决贫困人口的医疗保障问题，就可以使全国四成以上贫困人口实现脱贫。而在因病贫困人口中，又以儿童群体的致贫、返贫问题最为严重。
“大病医保”发起人长啸到内蒙古科右前旗试点看望患儿 摄/张晨路
据了解，为了解决乡村患儿家庭因病致贫、返贫问题，同时为国家健康扶贫政策提供更优质的试点样本，2012年2月，邓飞、王振耀、李亚、张泉灵等媒体、公益人士与中华少年儿童慈善救助基金会共同发起了具有合法公募资格的公益项目——“大病医保”公益基金。
“六年前，我们在贵州考察‘免费午餐’学校的时候，看到乡村孩子得了重病没钱医治。尽管我们通过个案救助的形式帮助了他们，但在那之后陆续收到的求助让我们非常焦虑，所以我们就想，是不是可以通过一种机制，让所有的孩子都能及时获得医疗资金。”“大病医保”和“免费午餐”公益项目发起人邓飞说。
据邓飞介绍，发起“大病医保”项目的想法得到了“大病医保”发起人、北师大中国公益研究院王振耀院长的支持。在他的指导下，“大病医保”公益基金确立了借助商业保险的模式，以县为单位设立试点项目，逐步优化模型并复制推广的发展思路。
“在巨人网络集团董事长史玉柱等一批爱心伙伴的帮助下，‘大病医保’公益基金获得了第一笔启动资金，时任凤凰网总裁李亚免费提供了办公场所。五年多来，我们得到许多帮助，凤凰网和余德耀基金会联合举办美丽童行慈善晚宴，腾讯、淘宝和蚂蚁金服提供平台，还有各界爱心人士自发来为我们提供物资，这让我们更有力量。”回忆起“大病医保”项目的发展，邓飞不胜感慨。
“大病医保”发起人邓飞、邱启明、马伊琍和鹤峰政府代表等在鹤峰看望患童 摄/王攀
据悉，自项目成立以来，“大病医保”公益基金已陆续在湖北、湖南、云南、河北、浙江、内蒙古、山西等地开设了11个合作试点项目，累计投入保费4700万元，为125万人次的儿童免费提供了全国跨区域、不限病种、可带病投保且人均最高额度为30万的补充医疗保障，其中有7,571名儿童获得赔付，赔付金额超过3000万元 。
五个“乡村儿童大病医保”试点模式
"乡村儿童大病医保项目在我县实施，使我县儿童的医疗救治和救助工作得到了有效保障。"湖北省鹤峰县政法委书记钱成玉说。据钱成玉介绍，鹤峰县地处武陵山区腹地，属于国家深度贫困地区。因病致贫、因病返贫是鹤峰县人民贫困的主要原因。
据悉，在2012年7月1日，“大病医保”公益基金在鹤峰县设立了首个合作试点项目。在运作和执行方面，鹤峰试点项目首度确立了“地方政府+商业保险公司+公益组织”的三方协作模式，由鹤峰县医保部门承担项目执行工作。在保障方案方面，一批保险、精算、法务、经济学方面顶尖的专家顾问组成了志愿者团队，为鹤峰试点项目确立了以“着力目录内，辅以目录外”为原则的保障方案。
“大病医保”发起人邱启明到四川汉源试点县看望患童家庭 摄/张晨路
据了解，鹤峰试点项目通过正规的招标流程，确定由新华保险北京分公司承办理赔业务。据该公司副总经理郭晓雷介绍，尽管新华最初对项目的可持续性感到担忧，但经过反复的数据精算和方案商议，最终还是决定参与鹤峰试点项目招标。而正是这一次合作，不仅为公益和商业保险的有机结合奠定了基础，还激发了许多商业保险公司的热情参与，调动了商业保险行业参与公益的积极性。
在“鹤峰模式”的基础上，“大病医保”公益基金在全国8个省11个县设立了试点项目，并归纳提炼了四种新的试点模式。
(1) 巴东模式
湖北省巴东县试点项目是首个由地方政府与“大病医保”共同筹资为全县儿童投保的合作项目。为了保障巴东试点项目的稳定性和可持续性，作为国家深度贫困县的巴东政府在财政紧张的情况下提出由地方财政承担50%的投保费用，并将乡村儿童大病医保项目融入了当地的扶贫政策。
(2) 开化模式
2013年，在医保体系较为完善的浙江开化县，“大病医保”开化试点项目承保单位通过与当地社保局全面对接数据系统，让“大病医保”项目在当地医院可以实现实时报销，让在当地就医的患儿家庭无需垫付高昂的住院费用，使整个赔付流程更加高效便捷。
(3) 新晃模式
2017年，“大病医保”与蚂蚁金服公益合作，利用支付宝平台筹资，并引入“区块链”技术，实现投保及赔付信息实时披露。2018年，“新晃模式”实行全面升级，在信息公开的基础上，利用互联网技术实现在线投保及在线理赔。
(4) 中阳模式
2018年，“大病医保”公益基金通过与轻松筹合作，利用“30万大病保险+10万大病互助”的双重保障模式，为中阳县儿童提供最高40万元的医疗救助资金，形成了保障力度最强的“中阳模式”。
“大病医保”中阳试点项目启动仪式 摄/高鹏
据“大病医保”公益基金项目运营总监徐苇杭介绍，“乡村儿童大病医保”模型的优势在于其联合了国家基本医保、商业保险公司和社会救助三种力量，在提高儿童医疗保障力度的同时，分散了各方所需承担的风险。其次，该模型采用了“基金托管型”保险模式，参与承保的保险公司既不承担超赔风险，也不从中获取超额利润，各试点项目如出现保费不足，则由“大病医保”公益基金筹资添补;各试点项目每年未赔付出去的剩余保费将结转下一年继续为该县儿童提供保障服务，由此最大效益地使用每一笔筹集到的善款，充分发挥保险机制的保障效益。
“乡村儿童大病医保”模型亟待推广
姜明代表在接受采访时说，目前我国重点扶贫工作开发县共有585个，其中8个为“大病医保”公益基金合作试点县，仍有577个贫困县儿童因未能享有“乡村儿童大病医保”而面临着因病致贫、返贫的风险。
“大病医保”发起人邓飞指出，在现有的医疗保障体系下，受报销比例、保障额度、病种、地域及家庭垫付模式等诸多因素的限制，许多重症患儿家庭仍然面临着巨大的经济压力，甚至在陷入贫困的同时，还会因延误或放弃治疗而导致死亡。“尽管各地皆出台了健康扶贫相关政策，但是也普遍存在成本较高、可持续性较弱的缺点。 ”邓飞说。
“大病医保”新年论坛二：商业保险在医保制度改革中的作用与价值 摄/刘汉祥
姜明代表认为，为确保2020年脱贫攻坚战的顺利完成，消灭因病致贫、返贫的问题，维持脱贫成果的长效持续，需要积极借助社会组织和商业保险的力量。通过政府、商业、学界、媒体和行业管理部门的跨界联合，在贫困地区全面推广“乡村儿童大病医保”模型，可以切实减轻乡村贫困儿童家庭的医疗费用负担，加快和稳固扶贫工作进程，助力打赢脱贫攻坚战。
